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Questionario asma
Questionario per il paziente asmatico
  3. SEZIONE DATI ANAGRAFICI
    Gentile paziente, la compilazione di questa sezione non è obbligatoria (se non per 3 campi) ma le saremmo grati se la compilasse per farci capire quali sono le esigenze dei pazienti asmatici ed allergici e quale tipo di attività realizzare a loro favore.
  6. I campi contrassegnati con un asterisco (*) sono da compliare obbligatoriamente.
  8. Cognome
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  9. Nome
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  10. Data di nascita(*)
    Digirare la data di nascita
  11. Codice Fiscale
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  12. Cognome e Nome genitore (per minori)
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  14. Indirizzo per corrispondenza:
  15. Via/Piazza
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  16. Cap(*)
    Inserire il CAP
  17. Città(*)
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  18. Prov.
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  19. Tel./Cell.
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  20. Fax
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  21. Email
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  23. Conosce a cosa serve la spirometria?
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  25. Le è stata diagnosticata una delle seguenti patologie?
  26. Invalid Input
  28. Lei è un fumatore?
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  29. Se sì, quante sigarette fuma al giorno?
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  30. Se è un ex fumatore, quante sigarette fumava al giorno?
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  31. { pazio74:body}
  34. QUESTIONARIO
  35. Alcuni dati generali
  37. Anno di nascita
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  39. Sesso(*)
    Scegliere il sesso
  41. Zona di residenza
    Invalid Input
  43. Livello di istruzione
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  45. Attività lavorativa
    Invalid Input
  49. Sezione A: QUANTO CONOSCE DELLA SUA MALATTIA
  50. Dia un giudizio sulle seguenti affermazioni che caratterizzano la sua malattia (l’asma):
  52. L'asma è una malattia da cui non si guarisce:
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  54. Nonostante l'asma, potrò avere lunghi periodi di benessere:
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  56. Con l'asma devo fare attenzione ad evitare molte cose (fumo, polveri, etc.):
    Invalid Input
  58. L'asma è sempre dovuta ad una allergia a qualcosa di esterno:
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  60. Nonostante l’asma, posso fare una vita normale:
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  62. Con l’asma non si può fare attività sportiva:
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  64. {Medi cineTuttaVitaTest:caption}
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  66. E’ bene prendere le medicine regolarmente anche quando sto bene:
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  68. Sono in grado di riconoscere quando la mia asma peggiora:
    Invalid Input
  70. Sono in grado di aumentare la dose dei farmaci quando l’asma peggiora:
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  72. Sono convinto che i farmaci che uso non mi causano effetti collaterali:
    Invalid Input
  74. Penso che vedere regolarmente il medico anche quando sto bene sia importante per curare la mia asma:
    Invalid Input
  76. So cosa vuol dire che la mia asma è ben controllata:
    Invalid Input
  78. So che se non curo oggi la mia asma potrei avere dei peggioramenti nel futuro:
    Invalid Input
  82. Sezione B: COME E' LA SUA MALATTIA
  84. Secondo lei, il suo stato di salute in generale è ottimo, molto buono, buono, accettabile, cattivo, pessimo?
    Invalid Input
  86. Da quanto tempo ha avuto una diagnosi di asma (indichi il numero anni)?
    Invalid Input
  88. Dopo quanto tempo dai primi sintomi le è stata diagnosticata l’asma(indichi il numero anni)?
    Invalid Input
  90. Soffre anche di rinite?
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  92. Come definirebbe la gravità della sua asma?
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  94. Il suo medico l’ha mai sottoposta ad una spirometria negli ultimi 12 mesi?
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  96. Ha mai avuto EPISODI GRAVI IMPROVVISI di tosse, rantolio, oppressione toracica o insufficienza respiratoria negli ultimi 12 mesi?
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  97. Negli ultimi 12 mesi a causa della sua asma ha:
  98. Trascorso almeno una notte in ospedale
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  99. Si è rivolto al pronto soccorso
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  100. Le è capitato di avere bisogno d’altre visite d’urgenza non programmate?
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  104. Sezione C: QUALE E’ IL RAPPORTO CON IL SUO MEDICO
  105. Faccia riferimento ai controlli medici che ha fatto negli ultimi due-tre anni dallo specialista:
  107. Il medico mi spiega che ti po di vita posso fare con la mia asma
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  109. Il medico mi spiega a cosa devo fare attenzione nella mia vita quotidiana
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  111. Il medico mi spiega come devo usare gli inalatori
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  113. Il medico mi spiega cosa devo fare quando la mia asma peggiora
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  115. Il medico mi dà un piano scritto per curare le riacutizzazioni dell’asma
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  117. Il medico mi ha consegnato e spiegato un piano terapeutico per la gestione quotidiana
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  120. Come potrebbe aiutarla il suo medico a gesti re meglio la sua malatti a (possibile più di una risposta):
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  121. Invalid Input
  122. Invalid Input
  123. Invalid Input
  124. Invalid Input
  126. Cosa pensa le potrebbe essere di aiuto nella gestione della sua malattia (possibile più di una risposta):
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    { CosaPuoEssereUtile1:description}
  127. Invalid Input
  128. Invalid Input
  129. Invalid Input
  130. Invalid Input
  132. Che significato ha per lei l’espressione “rischio futuro” nella sua gestione dell’asma?
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  135. Sezione D: QUAL’È LA SUA ADERENZA AL TRATTAMENTO
  137. Le succede di non prendere le medicine dell’asma regolarmente?
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  138. Se Sì per quale motivo:
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  140. Prende regolarmente tutte le medicine che le consiglia il medico?
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  142. La sua preferenza è:
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  144. Messaggio:
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  145. Scrivere il codice
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  148. Il questionario è terminato, clicchi sul bottone sottostante per inviare il modulo
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